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《北京中医药大学》 2018年
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八段锦应用于冠心病慢性心衰患者Ⅱ期康复的随机对照研究

于美丽  
【摘要】:慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是多种慢性心血管疾病的终末阶段。经过几十年的探索和发展,越来越多的循证医学证据显示运动对CHF患者的康复具有提高运动耐力、改善生活质量等作用,并被国际上各大指南列为IA类推荐。相较而言,我国心脏康复起步落后于西方国家近50年,发展中西医结合心脏康复成为我国的特色和优势。中医传统运动作为我国独特的运动方式,具有源远流长的文化底蕴和广泛的群众基础,其“柔和连贯、动静相兼”的特点,正符合CHF患者久病体弱、运动耐力差的身体状态。在心脏康复发展的大潮之下,如何发挥中医传统运动康复的优势,为CHF患者提供更多适宜的运动方案,成为国内外心脏康复领域关注的重点。本文主要包括文献系统综述、临床研究、标准化建议三个部分,研究内容包括:第一部分 慢性心衰患者运动康复的系统综述与Meta分析目的:探讨包括中医传统养生运动在内的运动康复方式对CHF患者的应用现状以及疗效分析。方法:通过全面检索国内外2008-2018年期间发表的运动康复应用于CHF患者的文献,采用相应的统计软件和分析方法对文献内容进行整理、归纳、汇总及数据分析。结果:本研究系统检索6个中英文数据库与2个临床试验注册系统,最终纳入99篇文献(英文43篇,中文56篇)。结果显示近年来关于运动康复应用于CHF的研究呈明显的上升趋势。康复运动形式多样,包括现代流行运动的跑步、踏车、步行以及中医传统运动,如太极拳、八段锦等。但CHF患者采用的运动时间、频率以及根据心功能不同分级的运动强度尚缺乏统一的规范。临床研究的观察指标主要包括6分钟步行试验(6MWT)、射血分数(LVEF)和心肺运动试验监测的峰值摄氧量(V02peak)。Meta分析结果显示:(1)现代流行的有氧运动干预组较常规药物治疗组的V02 peak提高2.85ml/kg/min,6MWT步行距离增加47.57 m;(2)中医传统运动干预组较对照组V02 peak改善1.23ml/kg/min,6MWT步行距离增加64.52 m,MLHFQ量表评分降低了 9.52分,LVEF改善2.49%,组间比较具有统计学差异(P0.05)。结果表明现代流行运动方式以及中医传统运动康复对CHF患者的运动耐力和生活质量等方面的疗效基本一致。结论:近年来关于CHF患者运动康复的临床研究数量呈上升趋势,运动形式多样,但运动处方缺乏统一规范。中医传统运动的相关研究数量较少且研究质量偏低,有待进一步开展设计严谨、采用客观量化指标评价的研究以验证其疗效。第二部分八段锦应用于冠心病慢性心衰患者运动康复的随机对照研究目的:采用前瞻性、随机、对照的临床研究设计,以期评价中医传统运动八段锦应用于冠心病CHF患者运动康复的临床疗效及安全性。方法:本研究以冠心病CHF患者作为研究对象,根据冠心病CHF患者的运动耐力及心肺功能评估结果制定运动处方。针对冠心病CHF患者活动耐量差的特点,采用动作柔和、舒缓的改良版八段锦联合常规康复运动进行康复干预,对照组仅采用常规康复运动,疗程3个月。主要观察指标为6MWT、V02 peak、无氧阈值下的摄氧量(V02AT)、LVEF以及MLHFQ评分,中医主要症状等。结果:本研究纳入2017年4月至2018年2月中国医学科学院阜外医院和中国中医科学院西苑医院诊断为CHF的120例患者,最终完成试验109例((脱落8例,剔除3例),其中试验组54例(脱落4例,剔除2例),对照组55例(脱落4例,剔除1例)。两组患者一般资料、病史、临床用药等基线情况均衡可比。1主要疗效指标1.1踏车运动心肺试验的结果显示:干预3月后,两组患者V02 peak、V02 AT与干预前的组内比较具有改善作用(P0.05);但两组在V02 peak上,组间比较(干预组 15.54±0.90ml/kg/minVS 对照组 15.43±1.96ml/kg/min),差异无统计学意义(P0.05);而在干预组的 V02 AT(13.31±1.25 ml/kg/min)较对照组(11.12±2.10 ml/kg/min)改善更为明显,差异有统计学意义(P0.05)。1.2干预3月后两组6MWT距离结果显示,干预组(419.61±26.33 m)改善优于对照组(397.24±39.10m),差异具有统计学意义(P0.05)。2次要疗效指标2.1干预3月后,干预组较对照组患者FEV1/FVC(干预组78.37%vs对照组76.54%)、FEV1/VC(干预组 74.26%vs 对照组 73.13%)、MVV(干预组 103.68 vs 对照组102.11)等肺功能指标显示有一定改善,差异有统计学意义(P0.05)。2.2两组患者心功能(LVEF/LVDD)、NT-proBNP、hs-CRP的比较结果显示:干预组患者的LVEF及血清NT-proBNP、hs-CRP指标参数均有优于对照组的趋势,但未达到统计学差异(P0.05)。2.3干预3月后,干预组患者在RR间期的标准差(SDNN)参数上具有改善作用,提示干预组对交感神经以及迷走神经平衡度具有一定改善作用,组间比较存在统计学意义(P0.05)。2.4两组患者在中医主要症状进行比较分析,结果显示干预组患者的胸闷、胸痛、乏力、心悸、自汗、盗汗等症状改善优于对照组,差异具有统计学意义(P0.05)。2.5两组患者MLHFQ量表比较,干预组MLHFQ量表(27.44±7.91分)较对照组(30.56±7.94分)降低幅度明显,差异具有统计学意义(P0.05)。2.6两组在参与运动康复期间,均无不良事件发生,表明改良八段锦及常规运动康复在冠心病慢性心衰患者运动康复中应用安全性良好。结论:1.通过踏车运动心肺试验及6MWT评价,常规康复运动以及联合改良版八段锦均可改善慢性心衰康复患者的运动耐力(V02 AT及6MWT步行距离),常规康复联合改良八段锦运动效果更明显。2.在常规康复运动基础上,联合改良版八段锦可以进一步提高慢性心衰运动康复患者的肺功能相关指标,同时对心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性具有一定的调节作用。3.在常规康复运动基础上,联合改良版八段锦未观察到对CHF患者的LVEF及血清NT-proBNP、hs-CRP水平的改善作用,可能与本研究观察疗程较短有关。4.在常规康复运动基础上,联合改良版八段锦可以进一步改善CHF患者中医主要症状和生活质量,且安全性良好。第三部分关于传统运动应用于临床研究规范化报告的建议目的:针对目前传统运动临床研究现状,建议构建《关于传统运动应用于临床研究规范化报告的建议》(以下简称《建议》),旨在规范中医传统运动的临床研究报告,促进临床研究质量的提高及数据的整合分析利用。方法:由陈可冀院士倡导,联合国内外中医传统运动行业内专家、循证医学专家、国家体育总局健身气功中心共同制定,主要采用文献资料法、逻辑分析法、专家咨询法、对比分析法等研究方法。收集关于中国传统运动康复方面的文献资料,通过对收集资料的系统梳理,形成有关中医传统运动试验研究的规范化报告建议。结果:参考国际上临床试验研究干预措施规范化报告标准《CONSORT声明》及其相关扩展版文件,根据传统运动试验研究文献的系统梳理,结合我国传统运动的特点,草拟7个类目、细分17条目的《建议》初稿,有待于进一步进行问卷调查、专家咨询会或定性访谈不断完善,形成最终方案。结论:《建议》的制定有利于发扬我国传统运动的优势,是提高中医传统运动临床研究质量和报告规范性的一项重要工作。
【学位授予单位】:北京中医药大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2018
【分类号】:R259

【参考文献】
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